Na przekór przeznaczeniu

Można już wykryć wrodzoną predyspozycję do zakrzepicy żylnej, raka piersi i raka jajnika.
Badania genetyczne odgrywają co raz większą rolę w prognozowaniu czy i na jakie schorzenia możemy w przyszłości zachorować. Prognoza taka stwarza możliwość zapobiegania chorobom oraz zastosowania wobec nich jak najbardziej skutecznej terapii.

Na początku marca byłam na kolejnym „Śniadaniu prasowym” zaproszona przez firmę „Synevo – Laboratoria Medyczne”. Tym razem zaraz po gorących bułeczkach i kiełbaskach, „podano” zakrzepicę żylną, a następnie raka piersi oraz jajnika w bardzo interesującym aspekcie – możliwości zdiagnozowania indywidualnej skłonności do tych chorób. Prelegentem był dr. n. med. Marek Bodzioch, kierownik Zakładu Genetyki Molekularnej Laboratorium Medycznego Synevo Kraków. Jego wykład był tak ciekawy, że zasypywany pytaniami dr. Bodzioch, mógł przełknąć odrobinę posiłku, tylko wtedy, gdy głos zabierali dyrektor medyczny Synevo: pan dr. Andrzej Marszałek, lub (znacznie rzadziej i dużo krócej) menadżer do spraw marketingu Marcin Kolęba.
Czego dowiedziałam się tym razem? No więc można wykryć wrodzone predyspozycje człowieka do wspomnianych chorób (zresztą nie tylko tych), lecz jeszcze ważniejsze od tej wiedzy jest to, że pacjent uzbrojony w informacje o swoich genach może postępować wbrew przeznaczeniu. Wbrew, czyli tak, aby nie dopuścić do rozwoju tych chorób.

Zakrzepica żylna

Dr. Marek Bodzioch powiedział, że w powstawaniu chorób biorą udział czynniki środowiskowe (np. dieta) i genetyczne ( zapis unikalnej sekwencji DNA, z którą rodzimy się), ponieważ funkcjonowanie organizmu polega na ciągłej interakcji między tymi czynnikami. Czasem interakcja prowadzi do choroby, tak właśnie, jak dzieje się to w przypadku zakrzepicy.
Zakrzepica żylna to choroba, polegająca na tworzeniu się skrzepów krwi (najczęściej w nogach), które hamują przepływ krwi. Skrzepy powodują, że noga boli, puchnie, jest gorąca. W niektórych przypadkach fragment skrzepu może się oderwać i przedostać z krwią do płuc, wywołując zagrażającą życiu zatorowość płucną. Zakrzepicy sprzyja wiele czynników, związanych z trybem życia pacjenta. Dr. Bodzioch wymienił m.in.: zwolnienie przepływu krwi (np. wskutek długotrwałego przebywania w jednej pozycji, unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym), zagęszczenie krwi (np. w przypadku odwodnienia), przyjmowanie leków zwiększających krzepliwość krwi (np. doustnych leków antykoncepcyjnych), uszkodzenie ściany naczynia (np. w czasie operacji ortopedycznej).
Na wszystkie wspomniane wyżej czynniki mamy wpływ (z wyjątkiem oczywiście operacji ortopedycznej), możemy je ograniczyć lub całkiem wyeliminować. Dochodzą do nich jednak czynniki genetyczne, czyli cechy z którymi rodzimy się. - Ryzyko zakrzepicy żylnej jest kilka razy większe u osób, które są nosicielami mutacji różnych genów kodujących białka uczestniczące w procesie krzepnięcia (tzw. czynniki krzepnięcia) – powiedział dr. Bodzioch. - Największe znaczenie kliniczne mają dwie najczęstsze mutacje: tzw. mutacja Leiden oraz mutacja genu protrombiny. U osób, które są nosicielami jednej z tych mutacji (lub obu), obserwuje się znacznie zwiększoną skłonność krwi do krzepnięcia.
Jednakże taka cecha genetyczna samodzielnie nie wystarcza do rozwoju zakrzepicy żylnej. Muszą dołączyć się do niej czynniki „środowiskowe”, co sprawia, że znacznie zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia choroby. Czynnikiem śrdowiskowym może być np. długotrwałe przebywanie w jednej pozycji podczas podróży samolotem.
Nosiciele wspomnianych mutacji mogą zachorować już w młodym wieku. Mogą wysiąść z samolotu z bolącymi, obrzmiałymi nogami. Po wystąpieniu tego rodzaju incydentu, nawet gdy minie on bez śladu, powinni wziąć pod uwagę to, że zakrzepica jest chorobą skłonną do nawrotów. Może dotyczyć żył także w rękach, w mózgu i w innych rejonach organizmu. U młodych kobiet, na przykład, pierwszym objawem zakrzepicy mogą być nawracające poronienia, szczególnie w II trymestrze ciąży, spowodowane zakrzepami w naczyniach łożyska.

Co daje wczesne wykrycie podatności genetycznej na zakrzepicę?

Można by jej skutecznie zapobiegać, wprowadzając modyfikacje stylu życia takich jak odpowiednia aktywność ruchowa, prawidłowe nawodnienie, unikanie leków zwiększających krzepliwość oraz stosowanie leków przeciwkrzepliwych (np. heparyny w czasie ciąży).
- Genetycznie uwarunkowana skłonność do zakrzepicy jest wciąż niedoceniana, a może występować znacznie częściej niż się tego spodziewamy- powiedział dr. Marek Bodzioch. - Ocenia się, że nosicielami mutacji Leiden jest 3-8%, a mutacji genu protrombiny 2-5% osób w populacji europejskiej.
Dalej podkreślił okoliczność bardzo ważną. Otóż lekarze często traktują badania w kierunku genetycznej skłonności do zakrzepicy podobnie jak inne badania diagnostyczne, nie zastanawiając się, że wyniki testów genetycznych mają konsekwencje dla członków rodziny pacjenta.
Potwierdzenie mutacji Leiden lub mutacji genu protrombiny u pacjenta oznacza, że ryzyko nosicielstwa tej samej mutacji u krewnych pierwszego stopnia może wynosić 50%. Członkowie rodziny wymagają zatem specjalistycznej konsultacji lekarskiej, nawet jeżeli nie mają żadnych objawów wskazujących na zakrzepicę żylną.

Dziedziczny rak piersi i jajnika

Dzieli nas jeszcze długa droga od poznania dokładnego mechanizmu rozwoju różnych typów nowotworów. Wiemy jednak, że zdrowa komórka przemienia się w nowotworową wtedy, gdy nastąpi uszkodzenie jej materiału genetycznego takie, które sprawia, że zaczyna się ona dzielić w niekontrolowany sposób.
- Uszkodzeniom materiału genetycznego sprzyjają różne niekorzystne czynniki środowiskowe, kumulujące się wraz z wiekiem i powodujące, że częstość występowania chorób nowotworowych również zwiększa się z wiekiem - powiedział dr. Bodzioch. - Komórki wyposażone są jednak w różne mechanizmy obronne, obejmujące m.in. białka, których zadaniem jest naprawa uszkodzonego materiału genetycznego. Wydolność tych mechanizmów również zmniejsza się z wiekiem, ale u niektórych osób zawodzą one znacznie wcześniej, już w młodości.

Dlaczego chorują także młodzi?

Będę wyjaśniać na przykładzie białek BRCA1 i BRCA2, cytując obszerne fragmenty publikacji autorstwa dr. Marka Bodziocha, które otrzymałam na ”Śniadaniu”.
Białka BRCA1 i BRCA2 uczestniczą w procesach naprawy DNA. Kodowane są przez geny BRCA1 i BRCA2. Każdy z tych genów występuje w dwóch kopiach – jedną z nich dziedziczymy od matki, drugą od ojca. Problem pojawia się, kiedy w tej samej komórce uszkodzeniu ulegają równocześnie obie kopie genu BRCA1 lub obie kopie genu BRCA2. Taka komórka traci zdolność właściwej naprawy swojego materiału genetycznego i może ulec transformacji nowotworowej.
Możemy odziedziczyć tylko jedną uszkodzoną kopię genu BRCA1 lub BRCA2 od ojca bądź matki. Dopóki druga kopia genu działa prawidłowo, wszystko jest w porządku. Ta druga, zdrowa kopia może jednak ulec uszkodzeniu w ciągu naszego życia z przyczyn nie związanych z dziedziczeniem, z powodu niekorzystnych warunków środowiskowych. Wtedy już dwie kopie wspomnianych genów będą uszkodzone. Wynika z tego, że ryzyko uszkodzenia obu kopii genu BRCA1 i BRCA2 w tej samej komórce jest wielokrotnie większe u osoby, która urodziła się z jedną uszkodzoną kopią. „Ten mechanizm tzw. dwóch uderzeń (ang. two hits) tłumaczy, dlaczego u nosicielek wrodzonej (germinalnej) mutacji jednej kopii genu BRCA1 lub genu BRCA2 rak piersi lub jajnika rozwija się znacznie częściej i w znacznie młodszym wieku, niż w ogólnej populacji” napisał dr. Bodzioch.

Jak ryzyko rozwoju raka piersi u nosicielki mutacji patogennej genu BRCA1 zmienia się z wiekiem?

U kobiety do 40 roku życia ryzyko rozwoju raka piersi wynosi ok. 13%.
Do 50. r.ż. - 31%.
Do 60. r.ż. - 49%
Do 80 r.ż. - 67%.
W ogólnej populacji kobiet ryzyko wynosi ok. 12%.

Jak ryzyko rozwoju raka jajnika u nosicielki mutacji patogennej genu BRCA1 zmienia się z wiekiem?

U kobiety do 40. roku życia ryzyko to wynosi 2%.
Do 50. r.ż. - 11%
Do 60. r.ż. - 22%
Do 80. r.ż. – 45%.
W ogólnej populacji kobiet ryzyko wystąpienia raka jajnika w ciągu całego życia wynosi ok. 1-2%.

Dane te oznaczają, że nosicielka mutacji genu BRCA1 już w wieku ok. 40 lat osiąga takie ryzyko rozwoju raka piersi lub jajnika jakie kobiety nie-nosicielki ponoszą przez całe swoje życie.
U nosicielek mutacji genu BRCA1 lub BRCA2 zwiększone jest również ryzyko niektórych innych nowotworów, szczególnie raka trzustki oraz wystąpienia raka w drugiej piersi.

Wykrywanie mutacji genów BRCA
Powszechnie dostępne testy genetyczne wykrywają zazwyczaj kilka najczęstszych mutacji genów BRCA1 i BRCA2, odpowiedzialnych za ok. 60-80% przypadków dziedzicznego raka piersi i jajnika w populacji polskiej – usłyszałam na konferencji. - Pomyślny wynik takiego testu nie wyklucza wszakże rzadszych mutacji.
- Warto wiedzieć, że od niedawna dostępne są rozszerzone badania genów, umożliwiające znacznie dokładniejszą analizę i wykrywające więcej niż 95% mutacji – powiedział pan Marcin Kalęba. - Te nowe badania wykonuje się z zastosowaniem m.in. nowoczesnej metody sekwencjonowania nowej generacji (NGS), która umożliwia również zbadanie innych genów związanych ze skłonnością do wystąpienia raka piersi i jajnika, a także innych nowotworów.

Koszt badania NGS wynosi około 1000 zł i trzeba je zrobić odpłatnie. Która pacjentka powinna się na nie zdecydować?

Dr. Andrzej Marszałek powiedział, że kobieta powinna rozważyć wykonanie rozszerzonych badań genetycznych szczególnie wtedy gdy:
●Zachorowała na raka piersi lub jajnika w młodym wieku (przed 50. r.ż.),
●W jej rodzinie były wcześniej (trzy pokolenia wstecz) przypadki nowotworów piersi i (lub) jajnika.
●U pacjentki stwierdzono niezależne ogniska raka w obu piersiach.
●Kobiety, które miały zdiagnozowane niezłośliwe zmiany, tj. torbiele w piersiach lub w jajnikach.

- Przed wykonaniem takiego badania najlepiej jest zasięgnąć porady specjalisty onkologa lub genetyka klinicznego, którzy pomogą w ocenie predyspozycji genetycznej i wyborze najodpowiedniejszego dla danej pacjentki testu – dodał.

Jak się zachować gdy wykryte zostaną patologiczne mutacje genów?

Wykrycie mutacji jednego z genów (BRCA1 lub BRCA2) nie jest wyrokiem, ale wymaga podjęcia energicznych działań zapobiegawczych. Oto jakich:
●Konieczne jest zastosowanie odpowiedniego programu badań profilaktycznych, który rozpoczynany jest wcześniej i prowadzony ze znacznie większą intensywnością, niż w przypadku standardowej profilaktyki raka piersi i jajnika. Niestety, nawet częste wykonywanie badań profilaktycznych może okazać się niewystarczające. Rak piersi, zwłaszcza związany z mutacjami genu BRCA1, cechuje się często szybką dynamiką rozwoju i dużą złośliwością. Oznacza to, że może się rozwinąć w zaawansowanym stopniu w okresie między kolejnymi badaniami profilaktycznymi. Dlatego jedyną metodą o jednoznacznie potwierdzonej skuteczności w zapobieganiu rakowi piersi i jajnika u kobiet - nosicielek mutacji patogennych genów BRCA1 i BRCA2 jest chirurgiczne usunięcie narządów, w których nowotwór może się rozwinąć.
●Wykrycie mutacji ma również znaczenie w leczeniu pacjentek, u których nowotwór już się rozwinął. Jednym z leków stosowanych w leczeniu raka jajnika jest olaparib, który wykazuje korzystny efekt jedynie u pacjentek z mutacjami genu BRCA1 lub BRCA2.
●W razie wykrycia mutacji u jednego członka rodziny należy wykonać badania na nosicielstwo u jego krewnych (także u mężczyzn i osób bez nowotworu). Osoby te obarczone są bowiem wysokim, nawet 50-procentowym ryzykiem nosicielstwa tej samej mutacji.
Testy genetyczne mogą w dzisiejszych czasach objąć dziesiątki genów (przetestowanie 60 genów kosztuje ok.3000 zł). Choć nadal nie udaje się zidentyfikować mutacji odpowiedzialnych za jeden z najgroźniejszych nowotworów, nowotwór płuca. Pytaliśmy więc naszych prelegentów ile tych testów warto sobie wykonać? Tyle na ile starczy pieniędzy? Nie – padła odpowiedź – pieniądze nie są właściwą wskazówką. Powinna nim być znajomość przeszłości zdrowotnej własnej rodziny, co oznacza, że warto słuchać opowieści babci o chorobach nękających wszystkich krewnych. A po stwierdzeniu, że jakieś schorzenie powtarza się z pokolenia na pokolenie warto o tym porozmawiać z lekarzem, względnie poradzić się genetyka, o ile takiego znajdziemy, gdyż jest to bardzo rzadka specjalność. Gdy wszyscy w rodzinie jesteśmy zdrowi, robienie testów genetycznych na wszelki wypadek nie ma sensu.

Tekst: Zofia Zubczewska
Zdjęcia: Stefan Zubczewski