Hipoglikemia najgroźniejsza jest w nocy

Jeśli chorując na cukrzycę budzisz się czasem rano zmęczony i mokry od potu, wiedz że mógł przydarzyć ci się epizod nazywany napadem hipoglikemii, czyli znacznym spadkiem poziomu cukru we krwi. Była to sytuacja niebezpieczna dla twojego zdrowia, a nawet życia. Jak sobie z nią poradzić?

Termin cukrzyca kojarzy się z podwyższonym niebezpiecznie poziomem cukru we krwi. Wiemy jak się zachować wobec tego problemu, gdyż często o nim słyszymy, ponieważ w Polsce około trzech milionów osób ma cukrzycę. Jednak, czy równie powszechna jest wiedza o niedocukrzeniu, czyli o hipoglikemii? Czy wiadomo, że gwałtowny spadek poziomu cukru we krwi (poniżej 70 mg/dl) jest bardziej niebezpieczny niż gwałtowny wzrost? Tak niebezpieczny, iż może doprowadzić do śmierci? Każdy kto dłużej choruje na cukrzycę (tak typu pierwszego, jak i drugiego) doświadcza ataków hipoglikemii. Atak ciężkiej hipoglikemii, której może towarzyszyć utrata przytomności, ponad dwukrotnie zwiększa ryzyko zgonu. Uważa się, że spadek poziomu cukru poniżej 20 jest dla człowieka śmiertelny.
Zgodnie z szacunkiem WHO cukrzyca w Polsce odpowiada bezpośrednio tylko za 2% zgonów rocznie, lecz nie wolno wysnuwać na tej podstawie wniosku, że jest to choroba rzadko zagrażająca ludzkiemu życiu. Jest to bardzo mylne, zwodniczo uspokajające podejście do cukrzycy, dlatego dodaję natychmiast następną informację: prawie każdy pacjent umierający z powodów chorób kardiologicznych, niewydolności nerek, udarów, cierpiący na nadciśnienie, tracący wzrok ma źle leczoną cukrzycę. Prawie na pewno bowiem, wymienione choroby rozwinęły się jako powikłania cukrzycy. W ich towarzystwie cukrzyca plasuje się na czele głównych „zabójców”. Warto zauważyć, że wszystkie choroby nazywane powikłaniami cukrzycy mają wspólny mianownik. Są nim zniszczone naczynia krwionośne, gdyż to właśnie one stanowią cel ataku cukrzycy. Hipoglikemia również zaliczana jest do „powikłań cukrzycy”, lecz zajmuje wśród nich szczególne miejsce. Usłyszałam o tym na spotkaniu zorganizowanym przez Dziennikarski Klub Promocji Zdrowia.

Co warto wiedzieć o hipoglikemii

Mówi się o niej, gdy poziom cukru we krwi spada poniżej 70 mg/dl. Hipoglikemia grozi przede wszystkim osobom chorym na cukrzycę, lecz doświadczyć jej może również zdrowy człowiek, wtedy gdy głodzi się, dopuści do przemęczenia fizycznego lub na czczo upije się alkoholem.
Niedocukrzenie objawia się bardzo nieprzyjemnie. Są to mdłości, osłabienie, drżenie rąk, kołatanie serca, niepokój, zaburzenia widzenia, bóle głowy. Każdy człowiek trochę inaczej odczuwa spadek cukru w swoim organizmie, zawsze jednak są to przykre sensacje, budzące lęk. Nie wiem, czy mogę w tym miejscu napisać, że w ten sposób organizm daje nam znak jak bardzo szkodliwy jest dla niego duży spadek poziomu cukru. Cukier potrzebny jest bowiem do prawidłowego funkcjonowania wszystkich naszych komórek, przede wszystkim jednak mózgowych. Z mózgowymi jest w dodatku ten problem, że nie mogą one magazynować cukru w charakterze rezerwy na czarną godzinę (mogą to robić komórki innych narządów), musi on im być dostarczany stale. Gdy dostawy zabraknie, pojawiają się wspomniane wcześniej sensacje łącznie z utratą przytomności.
Duży spadek poziomu cukry jest wstrząsem dla całego organizmu, w mózgu zaś może dojść do zmian polegających na nieodwracalnych uszkodzeniach w obrębie kory mózgowej.
Chorzy na cukrzycę rozpoznają, kiedy zbliża się u nich atak hipoglikemii. Ma on indywidualny charakter, zawsze wszakże niepokojący. Ci bardziej doświadczeni są przygotowani na takie zdarzenie. Noszą zawsze przy sobie landrynki czy krówki, albo coca-colę (słodzoną cukrem), czyli coś bardzo słodkiego, co można szybko zjeść. Poziom cukru we krwi podnosi się wówczas, przykre sensacje mijają, niestety nie mijają bez śladu.
Na wspomnianym spotkaniu, profesor Tomasz Klupa z Uniwersytetu Jagiellońskiego, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, opowiedział bardzo obrazowo, że gdy nastąpi atak hipoglikemii, organizm „ogłasza alarm”. Następuje mobilizacja wielu narządów, wybucha produkcja licznych hormonów, których działanie ma na celu wyrównanie poziomu cukru. A więc do walki przystępuje glukagon, hormon produkowany przez trzustkę (o ile jest dostatecznie zdrowa), który uwalnia glukozę z glikogenu (cukru magazynowanego w wątrobie i mięśniach), wstrzymując dalszy spadek poziomu cukru we krwi. Glukagon powoduje też rozpad tłuszczów, dostarczając w ten sposób substratów do syntezy glukozy. Do tego działania dołącza się kortyzol, także somatotropina (hormon wzrostu), która dodatkowo zmniejsza zużycie glukozy, no i oczywiście adrenalina, która działa wielokierunkowo: uwalnia glukozę z glikogenu, aktywizuje produkcję cukru z niektórych białek, hamuje wytwarzanie insuliny u osób ze zdrową trzustką. Słowem rozkręca się wiele złożonych procesów, uzupełniających się i wspomagających nawzajem. Wyobraziłam je sobie jako pełną determinacji obronę przed śmiertelnym zagrożeniem. Obrona ta wymaga ogromnego wysiłku ze strony układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, nerwowego, pokarmowego i ma swoją cenę. Ceną nawracających epizodów hipoglikemii jest osłabienie kondycji licznych narządów, co prowadzi do rozwoju lub zaostrzenia się chorób nazywanych powikłaniami cukrzycy.

Hipoglikemia w nocy

W ciągu dnia niedocukrzenie łatwiej jest zauważyć, łatwiej też pomóc organizmowi w podniesieniu poziomu cukru we krwi. Hipoglikemia jednak atakuje też w nocy, w trakcie snu osoby chorej na cukrzycę, a to już poważniejsza sprawa. Przyczyną nocnych epizodów może być nieodpowiednio ustawione dawki insuliny, ominięcie posiłku, nadmierny wysiłek fizyczny. Chory budzi się w ciemnościach przestraszony i spocony. Pan Profesor powiedział, że każdy chory na cukrzycę, którego wyrywa ze snu koszmar senny powinien natychmiast po obudzeniu sprawdzić sobie poziom cukru. Koszmarne sny bowiem, pocenie się, uczucie zmęczenia rano, a nawet tylko odczucie mrowienia wokół ust mogą być (z dużym prawdopodobieństwem) oznaką przespanego epizodu hipoglikemii. Organizm osób długo chorujących na cukrzycę, mający za sobą wiele epizodów hipoglikemii, przyzwyczaja się do niedocukrzenia, a więc stan ten nie wybija go ze snu. Starsi pacjenci, po 65 roku życia mogą trwać w hipoglikemii ponad godzinę, gdyż ich obrona przed stanem niedocukrzenia jest słaba. Pacjenci ci mają już gorzej funkcjonujące nerki, wątrobę, gruczoły dokrewne. Atak hipoglikemii pogłębia ich dolegliwości, a dodatkowo uszkadza mózg.

Z wykładu prof. Tomasza Klupy wynika, że praktycznie każdy aspekt życia może być utrudniony z powodu hipoglikemii: prowadzenie samochodu, zatrudnienie, podróże czy uprawianie sportu. Dzień po nocnym epizodzie niedocukrzenia jest dniem straconym. Chory nie ma siły wyjść do pracy, czuje lęk przed opuszczeniem mieszkania. Ale to nie wszystko. Hipoglikemia naraża chorego na utratę wzroku, zawał sera, nadciśnienie, pogarsza funkcjonowanie mózgu (otępienie), doprowadza do zaburzeń równowagi. Dlatego, jak zaznaczył prof. Klupa, każdy pacjent chory na cukrzycę, który wstaje rano zmęczony, pamięta dręczące go senne koszmary musi sprawdzić, czy nie występuje u niego hipoglikemia w nocy.

Jak kontrolować hipoglikemię?

Jeśli chory obudzi się sam w nocy i zmierzy sobie poziom cukru – uzyska oczywiście odpowiedź na pytanie, czy ma niedocukrzenie. Powinien wtedy szybko zjeść coś słodkiego, choćby łyżkę cukru z cukierniczki, a rano zgłosić się do lekarza, u którego leczy się na cukrzycę. W gabinecie trzeba przedyskutować sposób przyjmowania insuliny, zwłaszcza jej dawki wieczornej, przeanalizować, co jadło się na kolację i wziąć pod uwagę konieczność hospitalizacji. Tylko w szpitalu można kontrolować przez całą dobę wahania poziomu cukru we krwi pacjenta. Pomiar taki pozwala na dokładniejsze ustawienie dawek insuliny oraz diety.
W dobrej sytuacji są też chorzy nie mieszkający samotnie. Ktoś śpiący obok, może zauważyć objawy niedocukrzenia (niespokojny sen, pocenie się) obudzić chorego, pomóc mu zmierzyć poziom cukru, podjąć akcję ratunkową.
Najgorzej mają osoby samotne. Powinny więc wiedzieć, że zwłaszcza przespany epizod niedocukrzenia jest dla nich niebezpieczny. Są to groźne, podstępne ataki hipoglikemii nieuświadomionej. Możne je rozpoznać po tym, że stan chorego pogarsza się w ciągu dnia, zaczyna mieć problemy z koordynacją ruchów i w ogóle co raz gorzej sobie radzi ze zwykłymi czynnościami. Konieczna jest pomoc lekarska, łącznie z pobytem w szpitalu.
Kontrola hipoglikemii to kontrola cukrzycy. Składają się na nią leki oraz tryb życia. Nie będę tu pisać o diecie czy o regularnych porach przyjmowania posiłków oraz leków, gdyż są to sprawy znane, napiszę więcej o wysiłku fizycznym, gdyż co raz lepiej rozumiemy jego znaczenie w walce z cukrzycą.

Aktywność fizyczna zatrzymuje cukrzycę

Profesor Tomasz Klupa powiedział, że aktywność fizyczna może być lekiem powstrzymującym rozwój cukrzycy u osób nią zagrożonych; a u już chorujących – stabilizuje poziom cukru. Wysiłek zależny jest oczywiście od wieku i kondycji. Ludziom starszym, którzy mają podwyższony poziom cukru wystarczy półgodzinny intensywny spacer (do lekkiego spocenia się) z kijkami lub bez kijków, aby obniżyć poziom cukru. Ten wysiłek zatrzymuje cukrzycę. Dlaczego tak się dzieje? Jakie reakcje organizmu wywołane wysiłkiem fizycznym sprawiają, że choroba przestaje zagrażać?
Pan Profesor wyjaśnił to następująco: wysiłek fizyczny sprawia, że mięśnie, a dokładniej zgromadzony w nich cukier, odzyskują wrażliwość na działanie insuliny. Wrażliwość tę tracą, jeśli prowadzimy siedzący tryb życia. Jesteśmy w stanie odwrócić proces insulino oporności, właśnie poprzez aktywność fizyczną. Insulina „wchodzi” do mięśni, spalając cukier, co ma również ten „efekt uboczny”, że chudniemy.
Profesor Klupa ma na swym koncie wiele doświadczeń mówiących o tym, że człowiek chory na cukrzycę może robić to wszystko, co osoba zdrowa o ile prowadzi odpowiedni tryb życia i jest dobrze leczony. Może nawet zdobyć najwyższe górskie szczyty. Akcję pod nazwą „Pięć tysięcy metrów nad poziom cukru” przeprowadził z grupą młodych ludzi chorujących na cukrzycę typu pierwszego (wrodzoną). Po odpowiednim treningu adaptacyjnym zdobyli oni szczyt Damavand w Iranie mający 5670 m. W żaden sposób nie zagroziło to ich zdrowiu.
Gościem na spotkaniu dziennikarskim był również pan Michał Jeliński wioślarz, złoty medalista olimpijski, wielokrotny mistrz świata, a przy tym człowiek, u którego cukrzycę pierwszego stopnia zdiagnozowano podczas rutynowych badań przed olimpiadą w Atenach w 2003 roku. Można sobie tylko wyobrazić, jakim dla niego szokiem była wiadomość o chorobie, ale nie poddał się. Powiedział, że nie widział wtedy innej drogi życiowej jak treningi i stary, że nie darowałby sobie, gdyby zrezygnował. Uczył się więc o swojej chorobie, opanował „zarządzanie cukrzycą” (jak mówi) i trenował bez taryfy ulgowej. Obserwował reakcje własnego organizmu na leki oraz wysiłek fizyczny. Dowiedział się co oznacza życie z cukrzycą; że jest to regularna kontrola poziomu cukru, dieta, systematyczne przyjmowanie leków, dostateczna dawka snu oraz aktywności fizycznej. Pan Michał używa tzw. pompy insulinowej, czyli urządzenia, które ułatwia kontrolowanie glikemii. Niestety osoby, które ukończyły 26 rok życia pompę muszą kupić. Wydatek jest spory, dolna granica to 9 tys. zł. do czego dochodzi koszt miesięcznej eksploatacji pompy, ok. 1200 zł. Pompy ograniczają liczbę epizodów niedocukrzenia, a tym samym chronią przed powikłaniami cukrzycy. Cóż jednak z tego, skoro mogą sobie na nie pozwolić tylko nieliczni dorośli. Leczenie cukrzycy kosztuje rocznie 7 miliardów złotych, z czego połowa z nich związana jest z powikłaniami wywołanymi cukrzycą.

Nowoczesne terapie

Wiadomo jest jak zapobiegać hipoglikemii, a tym samym wywoływanych przez nią powikłaniom. Istnieją też wyliczenia kosztów, z których wynika, że nowoczesna terapia byłaby tańsza niż tradycyjna, obecnie stosowana. Co prawda pacjenci szczególnie zagrożeni hipoglikemią, otrzymywaliby droższy lek lecz znacząco obniżyłyby to koszty leczenia powikłań cukrzycy.
Co powinno wchodzić w skład nowoczesnej terapii? Po pierwsze pompy insulinowe. Dzięki akcji Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy jesteśmy pierwszym krajem, w którym leczenie dzieci do 10 roku życia pompą jest powszechne. Im jednak pacjent z cukrzycą jest starszy, tym więcej kosztuje go choroba, gdyż pompy są refundowane tylko do 26 roku życia. Jasne, że pompy nie są konieczne dla wszystkich, jednak szczególnie chronią zagrożonych hipoglikemią.
Polscy pacjenci chorzy na cukrzycę korzystają (między innymi) z insuliny glargine, która jest refundowana. Lepsza od niej w pewnych sytuacjach insulina degludec, nie jest refundowana.
Insulina glargine otrzymana została z ludzkiej insuliny poprzez rekombinację jej kodu genetycznego, czyli DNA. Jest analogiem o przedłużonym czasie działania. Po wstrzyknięciu w tkankę podskórną preparatu zawierającego insulinę glargine tworzy się struktura (nazywana mikroprecypitatem), z której uwalniają się w sposób ciągły małe ilości insuliny, zapewniając przedłużone, równomierne działanie leku bez szczytowych skoków (charakterystycznych dla ludzkiej insuliny klasycznej). Działa przez 24 godziny. Zmniejsza ona częstość epizodów nocnej hipoglikemii, niekiedy jednak zwiększa częstość niedocukrzń rano.
Insulina degludec to lek najnowszej generacji. Jest ona również analogiem długo działającym, wolno uwalniającym się do krwi zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu na insulinę. Profesor Klupa nazwał ją „majstersztykiem”, gdyż niemal idealnie naśladuje działanie trzustki.
Stwierdzono, że insulina degludec o 40% redukuje ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii w ciągu doby oraz o 54% ryzyko ciężkiej hipoglikemii nocnej. Nie jest refundowana. Jej cena dochodzi do 600 zł. Jest trzykrotnie droższa od insuliny glargine, lecz dwukrotnie bardziej skuteczna w przypadkach niedocukrzenia. Przyjmowanie jej zmniejszyłoby liczbę hospitalizacji związanych z hipoglikemią. Każda taka, pojedyncza hospitalizacja w 2015 roku kosztowała NFZ około 2.400 zł. Według najnowszych badań szacuje się, że w Polsce odnotowanych jest około 235 551 epizodów ciężkiej hipoglikemii rocznie. Koszty leczenia hipoglikemii (łącznie z kosztami pośrednimi) to 88 mln. zł.
Jak fakty powyższe skomentował prof. Tomasz Klupa? : - Objęcie finansowaniem na nowej liście leków refundowanych wyłącznie jednego z zarejestrowanych nowoczesnych analogów długo działających nie daje pełnej możliwości zastosowania nowoczesnej terapii w leczeniu cukrzycy w Polsce. Argumenty przemawiające za refundacją tych analogów, polegające na naukowych dowodach ich skuteczności i dobrej tolerancji, a także korzystne wyniki analiz kosztów leczenia tymi lekami, do tej pory nie były uwzględniane przy ustalaniu list leków refundowanych.
Wysłuchałam tego komentarza zastanawiając się, co w takim razie bierze się pod uwagę przy ustalaniu list leków refundowanych, jeśli nie ich skuteczność terapeutyczną oraz koszty leczenia? Co? Znajomości? Przynależność partyjną? Układy biznesowe? Nie wiem. Nie wiem też, czy mogę spodziewać się dobrej zmiany w tej kwestii.
Na koniec dodam, że skutkiem ubocznym działania insulin analogowych długo działających jest zmniejszenie masy ciała, a przez to zmniejszenie insulinooporności oraz całkowitego zapotrzebowana na insulinę, co przekłada się na spadek tzw. powikłań cukrzycy.

Tekst: Zofia Zubczewska
Zdjęcia: Stefan Zubczewski