Choroba Cushinga - jedno z największych wyzwań endokrynologii - wywiad z prof. Wojciechem Zgliczyńskim Drukuj Email
Wpisany przez S.Z   
wtorek, 08 kwietnia 2014 09:52

Choroba Cushinga – jedno z największych wyzwań endokrynologii - wywiad z prof. Wojciechem Zgliczyńskim

Rozmawiamy z prof. Wojciechem Zgliczyńskim, kierownikiem Kliniki Endokrynologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie

 

8 kwietnia przypada Światowy Dzień Świadomości nt. Choroby Cushinga. Choroby, która została wykryta kilkadziesiąt lat temu, a nadal niewiele o niej wiadomo. Czy Pan Profesor mógłby ją nam przybliżyć?


- Prawdopodobnie niewiele o niej wiadomo dlatego, że występuje stosunkowo rzadko, tzn. z częstością mniej więcej 2-3 zachorowania na milion w ciągu roku. Na tę chorobę cierpi około 30 osób na milion mieszkańców, więc jest to choroba rzadka. Jej objawy, choć charakterystyczne, są często mylone z występującą powszechnie otyłością.

Jakie są objawy choroby Cushinga?


- Objawy choroby Cushinga związane są z podwyższonym stężeniem kortyzolu, hormonu wydzielanego przez nadnercza. Nadmiar kortyzolu prowadzi do zmian wyglądu ciała, charakteryzujących się głównie zaokrągleniem i zaczerwienieniem twarzy, sinawo-czerwonymi, szerokimi i głębokimi rozstępami, zlokalizowanymi najczęściej na skórze brzucha i ud, otłuszczeniem karku i tułowia, zanikami mięśni, głównie kończyn, oraz towarzyszącymi zwykle tej chorobie nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i osteoporozą.

Czy znane są przyczyny tej choroby?
- Najczęstszą przyczyną zwiększonego poziomu kortyzolu, czyli hiperkortyzolemii, którą nazywamy od nazwiska jej odkrywcy Harvey'a Cushinga – chorobą Cushinga, są guzki w przysadce mózgowej – gruczole zlokalizowanym u podstawy mózgu wydzielającym hormon nazywany kortykotropiną (ACTH). Hormon ten z kolei pobudza nadnercza do nadmiernego wydzielania kortyzolu. Stan taki nazywamy chorobą Cushinga.

Kto i w jakim wieku zapada najczęściej na tę chorobę?

- Choroba Cushinga może pojawić się w każdym wieku, nawet u dzieci, chociaż u nich występuje bardzo rzadko. Najczęściej dotyka osoby w 3.-4. dekadzie życia, znacznie częściej kobiety niż mężczyzn.

Dlaczego?

- Prawdopodobnie pewne znaczenie odgrywają tutaj estrogeny, hormony kobiece. Ale są to tylko przypuszczenia.

W jaki sposób diagnozuje się chorobę Cushinga? Wspomniał Pan Profesor o objawach, które są dość charakterystyczne, a mimo to – jak wynika ze statystyk – chorzy czekają czasami kilka lat na postawienie prawidłowej diagnozy. Dlaczego tak się dzieje?

- Myślę, że główną przyczyną tego stanu rzeczy jest to, że stwierdzamy i leczymy poszczególne powikłania ogólnoustrojowe nadmiernego wydzielania kortyzolu, tzn. cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, osteoporozę, niewydolność serca, zaburzenia gospodarki lipidowej i – najbardziej groźne – zaburzenia krzepliwości prowadzące do tworzenia się zakrzepów, a nie ich przyczynę – hiperkortyzolemię spowodowaną gruczolakiem przysadki. W schorzeniu tym występuje charakterystyczny typ otyłości, który nazywamy otyłością centralną, tzn. otłuszczeniem karku, twarzy i tułowia, z bardzo charakterystycznym zanikiem mięśni kończyn. Pacjent wygląda trochę karykaturalnie – ma duży brzuch i bardzo cienkie kończyny, nienaturalnie szczupłe uda i ramiona.

Jakie badania trzeba wykonać, aby potwierdzić, że pacjent jest dotknięty chorobą Cushinga?


- Tak jak w całej medycynie, większość chorób ma określone, często charakterystyczne objawy. W związku z tym zespołu Cushinga należy poszukiwać u pacjenta, u którego objawy kliniczne wskazują na podwyższone stężenie kortyzolu. Tym najbardziej charakterystycznym objawem nie jest otłuszczenie centralne ciała, ale zwiększone siniaczenie skóry i zaniki mięśni. Jeżeli towarzyszą im powikłania ogólnoustrojowe, takie jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, osteoporoza czy skłonność do zakrzepów, należy podejrzewać hiperkortyzolemię, czyli chorobę Cushinga. Powinniśmy wtedy oznaczyć we krwi stężenie kortyzolu. Najbardziej miarodajnym testem przesiewowym jest oznaczenie kortyzolu po podanym dzień wcześniej 1 miligramie deksametazonu. Jeżeli po przyjęciu tego preparatu nie dochodzi do odpowiedniego zahamowania wydzielania kortyzolu, to mamy wówczas poważne podejrzenie choroby Cushinga. Pacjent wymaga szybkiej dalszej diagnostyki wykonanej w ośrodku referencyjnym.

Ile mamy w Polsce takich ośrodków?


- Za ośrodki referencyjne należy uznać kliniki endokrynologii w ośrodkach akademickich. Jedne mają większe, inne mniejsze doświadczenie w diagnostyce i leczeniu tej choroby, ale na pewno w każdym województwie są znakomicie wyszkoleni eksperci.

Jakie badania są w tych ośrodkach wykonywane?


- Jak już powiedziałem, przyczyną choroby Cushinga jest guz przysadki (nie rak, ale nowotwór niezłośliwy – gruczolak), wydzielający w nadmiarze ACTH, hormon, który pobudza nadnercza do nadmiernego wydzielania kortyzolu. Najczęściej są to bardzo niewielkie guzki, ale ich czynność hormonalna prowadzi do licznych powikłań ogólnoustrojowych i może spowodować nawet śmierć. W 40 proc. przypadków choroby Cushinga gruczolak przysadki jest tak mały, że jego wykrycie jest niemożliwe lub bardzo trudne, nawet przy pomocy tak dokładnej metody obrazowej jak rezonans magnetyczny. W związku z tym, jeśli nie ma śladu mikrogruczolaka przysadki, to trudno namówić neurochirurga, żeby usunął przyczynę choroby. W takich sytuacjach należy przeprowadzić kompleksową diagnostykę, polegająca m.in. na szeregu testów hormonalnych, na podstawie których można udowodnić, że przyczyną choroby jest gruczolak przysadki, ale tak mały, że dostępne metody diagnostyki nie potrafią go uwidocznić. Zebrane w ten sposób argumenty pozwalają poddać chorego operacji, podczas której neurochirurgowi udaje się zazwyczaj odnaleźć mikrogruczolak przysadki – przyczynę choroby.

W jaki sposób leczy się chorobę Cushinga? Jakimi metodami dysponuje współczesna medycyna?


- Mimo, że jesteśmy świadkami ogromnego postępu w diagnostyce endokrynologicznej, mamy do dyspozycji nowoczesne sposoby leczenia, poczynając od operacyjnego, a skończywszy na farmakologicznym, choroba Cushinga to nadal jedno z największych wyzwań współczesnej endokrynologii. Warto jednak zauważyć, że mamy zarejestrowaną nową terapię celowaną, ale do tego wrócimy później.
Przede wszystkim dążymy do wyleczenia choroby, ponieważ z dużych badań wiemy, że niewyleczona choroba Cushinga w ciągu pierwszych pięciu lat powoduje przedwczesny zgon około połowy naszych pacjentów. Jest to „cichy zabójca" – choroba, która często jest rozpoznawana z opóźnieniem i okazuje się bardzo trudna do diagnostyki.

Panie Profesorze, jaka jest strategia leczenia choroby Cushinga? Czy pierwszym krokiem w leczeniu tej choroby jest operacja usunięcia guza przysadki?


- Tak, i tutaj wszystko zależy od sprawności i doświadczenia neurochirurga. W naszym kraju jest tylko kilka ośrodków neurochirurgicznych leczących z powodzeniem chorych z guzami przysadki. Ale wystarczy jeden sprawnie działający neurochirurg, by wyleczyć pacjenta z chorobą Cushinga w Polsce. W Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie, z którym współpracujemy, odsetek wyleczonych pacjentów sięga prawie 90 proc.

Przy średniej europejskiej wynoszącej...


- ... około 80 proc. Wyniki naszego, polskiego ośrodka są jednymi z najlepszych, co potwierdzają wszystkie rankingi światowe.

A gdy guza nie da się operować, co w przypadku tych pozostałych 10 proc. chorych?


- W sytuacjach, kiedy nie uda nam się usunąć guza przysadki, musimy bezwzględnie zmniejszyć wydzielanie kortyzolu. Te około 10 proc. chorych może umrzeć, jeżeli nie uda się nam obniżyć stężenia kortyzolu. Jak wspomniałem, w wachlarzu metod terapeutycznych mamy m.in. leczenie farmakologiczne. Od 2012 roku w Polsce jest zarejestrowany lek uznany i stosowany na świecie, który działając na przyczynę choroby Cushinga – gruczolaka przysadki, hamuje wydzielanie ACTH. Jest to leczenie przyczynowe, niedostępne dla naszych pacjentów z powodu braku refundacji.
Można również zastosować radioterapię przysadki, ale tylko wtedy, gdy mamy zlokalizowany guz, który zakwalifikuje się do tej metody leczenia. Chodzi o uniknięcie powikłań popromiennych, które zdarzają się często i mogą być związane z uszkodzeniem nerwu wzrokowego, który znajduje się w okolicy naświetlania.
Ostatnią deską ratunku jest obustronne usunięcie nadnerczy, czyli źródła zwiększonego wydzielania kortyzolu. Jest to jednak postępowanie okaleczające, które wymaga substytucji hormonalnej do końca życia, często trzema hormonami kory nadnerczy.

Czy choroba Cushinga jest chorobą dziedziczną, o podłożu genetycznym?


- Tego nie udowodniono, chociaż prowadzonych jest wiele badań w tym kierunku. Na pewno nie jest to choroba występująca rodzinnie. Natomiast czy ma ona podłoże genetyczne? Tak, wszystkie nowotwory występujące u ludzi związane są z odpowiednią predyspozycją genetyczną, a gruczolak przysadki również jest nowotworem, tyle że nie złośliwym.

Dziękujemy za rozmowę.

 

 

/źródło - /


 

Poprawiony: wtorek, 08 kwietnia 2014 10:04